Beratung zur Therapie von Spinaler Muskelatrophie (SMA)

Die Spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine seltene neuromuskuläre Erkrankung und wird zu 90% durch eine Veränderung im Erbgut hervorgerufen. Es kommt zu allgemeinem Muskelschwund, der sog. Muskelatrophie sowie zunehmend zu einer Muskelschwäche (muskuläre Hypotonie) und Lähmungserscheinungen (Parese). Die Spinale Muskelatrophie kann den ganzen Körper beeinträchtigen. Anfänglich ist meist die Schulter-, Hüft- und Rückenmuskulatur betroffen, also die rumpfnahen Muskeln, daher wird auch von proximaler SMA gesprochen.

SMA ist eine Schädigung und damit ein fortschreitender Verlust von speziellen Nervenzellen im Rückenmark, den sogenannten spinalen Motoneuronen, die das Zusammenspiel von Nerven- und Muskelzellen steuern. Auch andere Organe werden in Mitleidenschaft gezogen und können zu einer Vielzahl an zusätzlichen komplexen Begleitsymptomen führen.

Diese relativ häufige „Seltene Erkrankung“ trifft weltweit 1 von 10.000 Neugeborenen.

Die Ursache liegt in der Regel in einer Veränderung des Erbgut und wird vererbet, wenn sowohl bei der Mutter als auch bei dem Vater jeweils ein fehlerhaftes SMN1-Gen beziehungsweise eine fehlerhafte SMN1-Genkopie vorliegt. Dabei liegt der häufigste genetische Defekt einer früh manifestierten Spinalen Muskelatrophie auf dem fünften Chromosom in einer instabilen DNA-Region, daher wird die vererbbare Erkrankung auch „SMA 5q“ genannt. Es kommt meist zu einer Deletion (Stückverlust) des SMN1-Gens. Diese Genmutation hat zur Folge, dass das lebensnotwenige SMN1-Protein von unserem Körper nicht bzw. nur sehr eingeschränkt hergestellt wird. SMN steht für „Survival of Motor Neuron“ und ist ein Protein, dessen Produktion auf diesem Gen gespeichert wird. Das Protein ist der Schlüssel für das korrekte Zusammenspiel zwischen Nerven- und Muskelzellen, also der willkürlichen Bewegungen, wie beispielsweise Kopfbewegungen, Kauen & Schlucken oder Laufen. Der entstandene Mangel des SMN1-Proteins führt zum Absterben der Motoneuronen und folglich auch der Muskelzellen.

Jeder Mensch besitzt ein benachbartes, nahezu identisches Gen, das SMN2-Gen, welches das lebensnotwendige SMN-Protein herstellen kann. Dem vom SMN2-Gen hergestellten SMN-Protein fehlt allerdings ein wesentlicher Bestandteil, sodass dieses Protein nur zu 10% funktionsfähig ist. Erkrankte Menschen haben häufig unterschiedliche Anzahlen von SMN2-Gen Kopien (1-6 Kopien), so dass bei Betroffenen mit SMA die Anzahl der SMN2 Kopien mit dem Schweregrad der Erkrankung korreliert. Patient:innen mit mehr Kopien sind in der Regel weniger stark von dem Krankheitsbild betroffen.

Das SMN1 Gen produziert das lebensnotwendige Protein, wohingegen das SMN2 Gen nur die Information für das SMN-Protein enthält. Menschen mit Spinaler Muskelatrophie haben keine oder veränderte SMN1-Gene.

SMA kommt nur zum Ausbruch, wenn die Kinder sowohl vom Vater als auch der Mutter ein fehlerhaftes SMN1-Gen weitervererbt bekommen (autosomal rezessiv). Gibt nur ein Elternteil das defekte Gen weiter, so ist das Kind „NUR“ Träger. Träger sind Menschen, die sowohl ein gesundes als auch ein erkranktes SMN1-Gen in sich tragen. Sie sind dann nicht an SMA erkrankt, können aber das erkrankte Gen weitergeben. Ungefähr 1 von 50 Menschen ist Träger.

Der Typische Verlauf der Erkrankung ist der Verlust der Muskelkraft, d.h. die Muskeln erhalten keine Impulse mehr, sie werden nicht mehr gefordert, werden schwach und atrophieren. Je nach Alter kann das sowohl sehr schnell als auch langsam stattfinden. Der neurodegenerative Prozess betrifft alle Muskeln, wobei die Muskeln nahe dem Rumpf stärker bzw. sogar am schwersten beeinträchtigt sind. Die Beine sind in der Regel stärker betroffen als die Arme.

Es können Ernährungsstörung sowie Komplikationen der Atem- und der Lungenfunktion auftreten. Eine palliativmedizinische Begleitung ist notwendig und hilfreich. Palliativ-Teams helfen, den Familien eine gute und erträgliche Lebensqualität zu schaffen, sie sollten nicht nur für die Pflege am Lebensende gesehen werden.

Die Sinne Hören, Riechen, Sehen, Schmecken, die Sensibilität der Haut und die Intelligenz sind nicht beeinträchtigt.

Die SMA 5q ist die häufigste Form der Spinalen Muskelatrophie und wird je nach Schweregrad und Zeitpunkt der Diagnose (motorische Entwicklung) in vier verschiedene Typen eingeteilt, die allerdings fließend ineinander übergehen können und patientenindividuell betrachtet werden:

• SMA Typ 1: Akute Infantile SMA / „Werdning Hoffmannsche Erkrankung“
  Auftritt in den ersten Lebensmonaten zwischen 0 - 6 Monaten. Die Kinder können nur liegen, niemals sitzen. Die Kinder besitzen meist nur 1-2 SMN2-Kopien.

• SMA Typ 2: Chronisch-Infantile SMA
  Auftritt zwischen dem 7. – 18. Lebensmonat. Die Kinder werden nur sitzen können, niemals stehen. Meist sind 2-3 SMN2-Kopien vorhanden.

• SMA Typ 3: Juvenile SMA / Kugelberg-Welander Erkrankung
  Auftritt nach dem 18. Lebensmonat. Die Betroffenen können zwar laufen, allerdings kann diese Fähigkeit auch mit Fortschritt der Erkrankung verloren gehen. Die Patient:innen haben meist 3-4 SMN2-Kopien. Der Typ 3 wird weiter differenziert in Typ 3a (18-36 Monate) und Typ 3b (3 – 18 Jahre).

• SMA Typ 4: Adulte SMA
  Erwachsene (Erkrankungsbeginn > 30 Jahre) haben unterschiedliche Erscheinungsbilder dieser Krankheit. Teilweise haben sie auch nur geringe Einschränkungen und eine normale Lebenserwartung.

Nach der Anamnese und der klinischen Untersuchung ist die sicherste Methode eine Blutuntersuchung für eine molekulargenetische Testung auf einen möglichen Gendefekt im SMN1-Gen. Zudem sollte bei Verdacht auf SMA 5q auch die exakte Bestimmung der SMN1- und SMN2- Kopienzahl erfolgen.

Seit dem 01.10.2021 wurde SMA in das Neugeborenen-Screening mit aufgenommen. Die frühzeitige Entdeckung der Erkrankung - noch bevor Symptome auftreten – ist entscheidend.

Aktuell gibt es zwei verschiedene Ansätze SMA zu therapieren und dafür wurden drei verschiedene Medikamente zugelassen. Das Ziel ist immer, dem Körper ausreichend funktionsfähiges SMN-Protein zur Verfügung zu stellen. Folglich überleben Nervenzellen und im Idealfall kommt es auch zu einer normalen Entwicklung der Kinder:

• Gentherapie
  Zolgensma®: Wirkstoff: Onasemnogen-Abeparvovec ist ein seit Mai 2020 zugelassenes Arzneimittel.
  Mittels eines veränderten Virus wird ein fehlerfreies SMN1-Gen einmalig bei Babys und Kleinkindern intravenös verabreicht. Es bedeutet, dass ein intaktes Gen in das Genom der Zelle eingesetzt wird, um das defekte Gen zu ersetzten.
  Es ist bei einer 5q – assoziierten SMA mit einer bi-allelen Mutation im SMN1-Gen (d.h. beide Allele des Gens SMN1 haben eine Mutation) und bei einer klinisch diagnostizierten SMA des Typ 1 oder Patienten mit 5q-SMA mit einer bi-allelen Mutation im SMN1-Gen und bis zu drei Kopien des SMN2-Gens indiziert.
• Spleiß-Modifikatoren: Es handelt sich hierbei um die Modifiaktion des SMN2-Gens durch Antisense Oligonukleotide (ASO) wodurch ein stabiles SMN-Protein erzeugt werden kann. Die SMN-Protein Spiegel werden erhöht und aufrechterhalten. Es wird direkt in den Spleißvorgang eingegriffen.
  • Spinraza® (Wirkstoff: Nusinersen):
    Es wird alle 4 Monate mittels Lumbalpunktion in den Spinalkanal eingebracht und ist für Neugeborene, Kinder und Erwachsene zugelassen. Es erhöht die Produktivität des SMN2-Gens.
  • Evrysdi® (Wirkstoff: Risdiplam):
    Es ist zur Behandlung der 5q – assoziierten SMA für Patienten ab zwei Monaten mit einem Typ 1-, Typ 2- oder Typ 3- SMA oder mit einer bis vier Kopien des SMN2-Gens indiziert. Es wird täglich oral als Saft eingenommen.

SMA ist immer individuell zu betrachten und unterschiedlich ausgeprägt. Die Patient:innen verbreiten meist eine sehr positive Lebensenergie. Eine schulische und intellektuelle Förderung ist für die Patient:innen von großem Wert.
Spezialisten für die Unterstützung der komplexen Erkrankung sollten für die folgenden Bereiche hinzugezogen werden und als multidisziplinäres Team (Best Supportive Care) arbeiten:

Hilfreich ist, wenn die Koordination des medizinischen Teams möglichst von einer Person erfolgt, die sich mit den Herausforderungen von SMA gut auskennt. Sprechen Sie Ihre Fachärzt:innen für Neurologie oder Neuropädiatrie an, sicherlich können Ihnen Expert:innen für das Management genannt werden.

Die pharmazeutische Betreuung und Versorgung von Patient:innen mit schweren Erkrankungen ist seit über 25 Jahren eine Kernkompetenz der Hohenzollern Apotheke. Dabei stehen wir immer in engem Austausch mit den behandelnden Ärzt:innen. Dank unserer langjährigen Erfahrung als hoch spezialisierte Apotheke und der vertrauensvollen Zusammenarbeit mit Ärzt:innen verschiedener Fachbereiche, ist es unser Ziel für jeden unserer Patient:innen die bestmögliche Behandlung sicherzustellen.

In den vergangenen Wochen haben wir unser umfangreiches Leistungsspektrum um die Versorgung von Patient:innen mit SMA ergänzt und stehen Ihnen – gemeinsam und in Absprache mit Ihren behandelnden Ärzt:innen – ab dem ersten Tag der Patientenversorgung als qualifizierter Ansprechpartner zur Verfügung.

Mit speziellen Arzneimitteln und Prozessen kennen wir uns aus: Auf die bedarfsorientierte Belieferung und Beratung von Neurologen und Neuropädiatern und ihren Patient:innen sind wir daher bestens vorbreitet. Das gilt für die Versorgung mit Präparaten der beiden Therapieansätze ebenso wie für die Versorgung mit Präparaten für das Notfalldepot.